Funcionamento dos rins e das vias urinárias
Normalmente, possuem-se dois rins. Cada rim tem um ureter que conduz a urina desde a zona de recolha central dos rins (bacinete ou pélvis renal) até à bexiga. Dali, a urina sai pela uretra para o exterior do corpo, através do pénis nos homens e da vulva nas mulheres.
A função principal dos rins é filtrar os produtos metabólicos de excreção e o excesso de sódio e de água do sangue, assim como facilitar a sua eliminação do organismo; também ajudam a regular a tensão arterial e a produção de glóbulos vermelhos.
Cada rim contém cerca de um milhão de unidades encarregadas da filtragem (nefrónios).
O líquido proveniente de vários nefrónios passa para o interior do chamado tubo coletor. Nos tubos coletores, o líquido pode seguir através do rim sob a forma de urina diluída, ou a água desta pode ser absorvida e devolvida ao sangue, fazendo com que a urina seja mais concentrada. Mediante as hormonas que influem na função renal, o organismo controla a concentração de urina segundo as suas necessidades de água.
A urina formada nos rins flui pelos ureteres para o interior da bexiga, mas não o faz passivamente como a água através de uma tubagem. Os ureteres são tubos musculares que conduzem cada pequena quantidade de urina mediante ondas de contração. Na bexiga, cada ureter passa através de um esfínter, uma estrutura muscular de forma circular que se abre para deixar passar a urina e depois vai-se estreitando até se fechar hermeticamente, como o diafragma de uma câmara fotográfica.
A urina vai-se acumulando na bexiga à medida que chega com regularidade por cada ureter. A bexiga, que se pode dilatar, aumenta gradualmente o seu tamanho para se adaptar ao aumento do volume de urina e, quando finalmente se enche, envia sinais nervosos ao cérebro que transmitem a necessidade de urinar.
Sintomas das perturbações do rim e das vias urinárias
Os sintomas causados pelas perturbações do rim e das vias urinárias variam de acordo com cada tipo de perturbação e com a parte do sistema afetado.
A febre e a sensação de mal-estar generalizado são sintomas frequentes, embora a infeção da bexiga (cistite) quase nunca cause febre. A infecção bacteriana do rim (pielonefrite) geralmente provoca febre elevada.
A maior parte das pessoas urina aproximadamente 4 a 6 vezes por dia, principalmente durante o dia. A micção frequente sem aumento do volume diário de urina é um sintoma de infecção vesical ou de algo que causa a sua irritação, como um corpo estranho, um cálculo ou um tumor. Este último ou outra massa que pressione a bexiga também pode provocar uma micção frequente. A irritação da bexiga pode provocar dor ao urinar (disúria) e uma necessidade compulsiva de urinar (urgência), que se pode sentir como uma tensão dolorosa quase constante (tenesmo). Em geral, a quantidade de urina eliminada é pouca, mas se uma pessoa não urina de imediato pode perder o controlo da bexiga.
A micção noturna frequente (nitúria) pode manifestar-se nas etapas iniciais de uma doença renal, embora a causa possa ser simplesmente a ingestão de um grande volume de líquidos antes de dormir, especialmente álcool, café ou chá. Durante a noite pode-se sentir a necessidade de urinar com frequência, porque os rins não concentram bem a urina. Também é habitual a micção frequente durante a noite nas pessoas que sofrem de insuficiência cardíaca, insuficiência hepática ou diabetes, embora não sofram de qualquer doença das vias urinárias.
Urinar na cama (enurese) é normal durante os 2 ou 3 primeiros anos de vida. A partir desta idade, pode ser indicativo de um problema tal como um amadurecimento atrasado dos músculos e dos nervos das vias urinárias inferiores, uma infecção, um estreitamento da uretra ou um controlo inadequado dos nervos da bexiga urinária (bexiga neurogénica). Com frequência o problema é de tipo genético e algumas vezes psicológico.
Uma grande variedade de afeções podem causar uma perda incontrolada de urina (incontinência). A urina pode escapar quando uma mulher com um cistocele (uma herniação da bexiga na vagina) tosse, ri, corre ou se levanta. Em geral, a causa de um cistocele deve-se ao estiramento e ao enfraquecimento dos músculos pélvicos durante o parto. Também pode ser o resultado das alterações que se produzem quando o nível de estrogénios diminui depois da menopausa.
A produção diária de urina pode reduzir-se a menos de duas chávenas por causa de uma doença renal, por obstrução de um ureter, da bexiga ou da uretra. A produção persistente de menos de um copo de urina diária conduz à formação de resíduos metabólicos no sangue (azotemia). Este reduzido volume de produção pode indicar que os rins foram afectados repentinamente ou que um problema renal crónico se agravou.
A urina diluída pode ser quase incolor, enquanto a concentrada é de cor amarelo-escura. Os pigmentos dos alimentos podem produzir uma urina corada de vermelho e os medicamentos podem criar uma variedade de cores: castanho, negro, azul, verde ou vermelho. As cores diferentes do amarelo são anormais, a menos que sejam causadas por alimentos ou medicamentos. A urina castanha pode conter hemoglobina degradada ou proteínas musculares. A urina pode conter pigmentos, de cor vermelha causados pela porfiria, ou de cor negra por um melanoma. A urina turva sugere a presença de pus proveniente de uma infecção das vias urinárias ou então de cristais de ácido úrico ou de ácido fosfórico. Em geral, pode identificar-se a causa desta coloração anormal mediante um exame microscópico do sedimento da urina e a análise química da mesma.
A dor causada por uma doença renal geralmente sente-se no lado das costas ou na região lombar. Por vezes, a dor irradia para o centro do abdómen. Se os rins forem comprimidos por qualquer razão, normalmente verifica-se dor.
Insuficiência renal
A insuficiência renal é uma alteração da função dos rins na qual estes são incapazes de excretar as substâncias tóxicas do organismo de forma adequada. As causas da insuficiência renal são diversas; algumas conduzem a uma rápida diminuição da função renal (insuficiência renal aguda), enquanto outras conduzem a uma diminuição gradual dessa função (insuficiência renal crónica).
A insuficiência renal aguda é uma rápida diminuição da capacidade dos rins para eliminar as substâncias tóxicas do sangue, levando a uma acumulação de produtos metabólicos residuais no sangue, como a ureia.
A causa de uma insuficiência renal aguda pode ser qualquer afecção que diminua o afluxo sanguíneo aos rins, que obstrua o fluxo da urina que sai dos mesmos ou que lese os rins. Diversas substâncias tóxicas podem lesar os rins, como medicamentos, tóxicos, cristais que precipitam na urina e anticorpos dirigidos contra os rins.
Suspeita-se de insuficiência renal aguda quando o volume de produção de urina diminui. As análises de sangue que determinam as concentrações de creatinina e de nitrogénio ureico (ureia) no sangue (produtos residuais presentes no sangue que normalmente são eliminados pelos rins) contribuem para ratificar o diagnóstico. Um aumento progressivo da creatinina indica insuficiência renal aguda.
Durante o exame clínico, o médico examina os rins para determinar se estão aumentados ou se doem ao tato.
Análises de laboratório podem ajudar a indicar com toda a precisão a causa da insuficiência renal e a gravidade da mesma. Em primeiro lugar, examina-se a urina a fundo. Se a causa da insuficiência renal é um afluxo sanguíneo inadequado ou uma obstrução urinária, geralmente a urina é normal. Mas quando se trata de um problema interno dos rins, pode conter sangue ou aglomerados de glóbulos vermelhos e brancos. A urina também pode conter grandes quantidades de proteínas ou de tipos de proteínas que normalmente não estão presentes nela.
Os estudos dos rins com exames de imagem são muito úteis, quer seja a ecografia ou a tomografia axial computadorizada (TAC). Podem realizar-se com raios X estudos das artérias ou das veias renais (angiografia) quando a obstrução dos vasos sanguíneos for a causa provável.
Tratamento
A insuficiência renal aguda e as suas complicações imediatas muitas vezes podem ser tratadas com sucesso. O índice de sobrevivência é variável e oscila desde menos de 50 %, para os que sofrem de insuficiência de vários órgãos, até cerca de 90 %, para aqueles com diminuição do afluxo de sangue aos rins causada pela perda de líquidos corporais, produzida por uma hemorragia, vómitos ou diarreia.
Com frequência, a única coisa que se requer para que os rins possam curar-se por si mesmos é um tratamento simples mas meticuloso. O consumo de água limita-se a substituir o volume perdido pelo organismo. Mede-se diariamente o peso corporal para controlar o consumo de água. Quando o peso aumenta de um dia para o outro, significa que se está a beber demasiados líquidos. Além de alimentos com glicose ou com hidratos de carbono altamente concentrados para manter os valores apropriados de proteínas, administram-se por via oral ou endovenosa certos aminoácidos (que são os componentes que vão constituir as proteínas). Deve-se limitar rigorosamente o consumo de todas as substâncias que sejam eliminadas através dos rins, incluindo vários medicamentos, como a digoxina e alguns antibióticos. Dada a capacidade que têm os antiácidos, que contêm alumínio, de aderir ao fósforo no intestino, estes antiácidos podem ser fornecidos para prevenir que o valor sanguíneo do fósforo aumente em demasia. Por vezes administra-se sulfonato de polistireno sódico (uma resina), por via oral ou rectal, para tratar uma concentração elevada de potássio no sangue.
A insuficiência renal pode ser tão grave que a diálise se torne imprescindível para prevenir graves lesões a outros órgãos e para controlar os sintomas. Nestes casos, a diálise começa-se o mais rapidamente possível uma vez efectuado o diagnóstico. A diálise pode ser necessária apenas temporariamente como ajuda até que os rins recuperem o seu funcionamento, o que habitualmente pode demorar vários dias ou semanas. Por outro lado, se os rins estiverem demasiado danificados para serem recuperados, a diálise pode ser necessária para sempre, a menos que se efetue um transplante de rim.
A insuficiência renal crónica é uma falência permanente do funcionamento dos rins. Os rins são dois órgãos do tamanho de um punho que estão situados nas costas, acima da cintura, de cada lado da coluna e protegidos pelas costelas. A sua principal função é limpar o sangue. Falamos de insuficiência renal quando os rins não funcionam com normalidade, não eliminando os resíduos e líquidos em excesso do corpo causando a sua acumulação no sangue e no organismo. Outra consequência da insuficiência renal é a diminuição da produção de hormonas em quantidade suficiente o que pode originar anemia crónica e perda de cálcio ao nível dos ossos. A insuficiência renal crónica pode ser causada por diversas doenças como a diabetes, a hipertensão, as glomerulonefrites, algumas infeções, alguns medicamentos ou doenças hereditárias; em alguns casos a causa é desconhecida. Uma vez detetada doença renal o médico irá tentar determinar a causa subjacente e averiguar se a mesma tem tratamento. Em qualquer dos casos o objetivo é atrasar a progressão da doença. Se a insuficiência renal se agravar existem dois tratamentos possíveis: a diálise e o transplante renal.
Diálise
A diálise é o processo de extração dos produtos residuais e do excesso de água do corpo. Há dois métodos de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal.
Na hemodiálise extrai-se o sangue do corpo e bombeia-se para o interior de um aparelho que filtra as substâncias tóxicas, devolvendo à pessoa o sangue purificado. A quantidade de líquido devolvido pode ser ajustada.
Na diálise peritoneal introduz-se dentro da cavidade abdominal um líquido que contém uma mistura especial de glicose e de sais que arrasta as substâncias tóxicas dos tecidos. Depois extrai-se o líquido e despeja-se. A quantidade de glicose pode ser modificada para extrair mais ou menos líquido do organismo.
Razões para efetuar uma diálise
Os médicos decidem começar a diálise quando a insuficiência renal causa um funcionamento anormal do cérebro (encefalopatia urémica), inflamação do invólucro do coração (pericardite), uma elevada acidez do sangue (acidose) que não responde a outros tratamentos, insuficiência cardíaca ou uma concentração muito elevada de potássio no sangue (hiperpotassemia). A reversão dos sintomas de alteração do funcionamento cerebral causados pela insuficiência renal, uma vez iniciada a diálise, precisa em regra de vários dias e, raramente, até duas semanas de tratamento.
A frequência das sessões de diálise varia de acordo com o nível de função renal restante, mas habitualmente requer-se diálise três vezes por semana. Um programa de diálise permite levar uma vida razoavelmente normal, ingerir uma dieta adequada, dispor de uma contagem aceitável de glóbulos vermelhos, ter uma pressão arterial normal e não desenvolver qualquer lesão nervosa. Pode usar-se a diálise como terapia a longo prazo para a insuficiência renal crónica ou como medida provisória até que se possa efetuar um transplante de rim.
Doença Renal Poliquística é uma das doenças hereditárias mais frequentes em Portugal
A Doença Renal Poliquística (DRP), também conhecida como Síndrome Renal Poliquística é uma doença hereditária, de carácter progressivo, que afeta os rins. A Doença Renal Poliquística é uma das doenças hereditárias mais frequentes em Portugal, estimando-se que afete uma em cada 3019 pessoas.
A Doença Renal Poliquística caracteriza-se pela presença de vários quistos em ambos os rins. “Os quistos renais são dilatações dos tubos renais. Os rins são constituídos por milhões de nefrónios e cada nefrónio é constituído por uma cápsula ligada a um tubo”, explica a Dra. Fernanda Carvalho, nefrologista e vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Nefrologia (SPN).
“A doença é, na maior parte dos casos, silenciosa e não manifesta sintomas, pelo que as pessoas com rins poliquísticos não apresentam qualquer queixa. No entanto, cólicas renais, dor lombar, sangue na urina ou infeções urinárias são alguns dos sinais a que se deve ter atenção”, alerta a nefrologista.
Em Portugal, estima-se que cerca de 800 mil pessoas deverão sofrer de doença renal crónica. A progressão da doença é muitas vezes silenciosa, o que leva o doente a recorrer ao médico tardiamente, já sem qualquer possibilidade de recuperação.
Todos os anos surgem mais de dois mil novos casos de doentes em falência renal. Em Portugal existem atualmente cerca de 16 mil doentes em tratamento substitutivo da função renal (cerca de 2/3 em diálise e 1/3 já transplantados), e cerca dois mil aguardam em lista de espera a possibilidade de um transplante renal.
Litíase renal (pedras nos rins)
A litíase renal (cálculos renais) refere-se à presença de “pedras” nos rins.
É uma das causas mais frequentes de cólicas renais.
Os cálculos renais podem ter diversas composições, sendo os mais frequentes os cálculos de oxalato de cálcio e de ácido úrico.
Os cálculos renais podem causar perda de sangue na urina (hematúria), infeções renais (pielonefrite) ou, como já se disse, cólica renal
Em muitos casos nada se pode fazer para impedir a formação de cálculos renais; no entanto, é importante fazer um estudo da situação, com análises e avaliação da alimentação, no sentido de tentar identificar a causa para a formação dos cálculos, como uma dieta com excesso de proteínas e de sal, ou pouca água, ou ainda algum fator metabólico (ácido úrico) e, desta forma, prevenir a formação de novos cálculos renais.
A litíase renal é uma doença muito comum, estimando-se uma incidência global de 2 a 3 %. É a terceira doença mais frequente do aparelho genitourinário, sendo apenas ultrapassada pelas infeções urinárias e pelas doenças da próstata. A maior proporção dos cálculos renais é de constituição mista, sendo que cerca de 30% são formados por um único tipo de mineral. O mineral mais frequentemente encontrado é o oxalato de cálcio.
Os homens apresentam o dobro da tendência para desenvolvimento de cálculos em relação às mulheres e o primeiro episódio ocorre por volta dos 30 anos de idade. No caso das mulheres, existem dois picos de incidência, aos 35 e aos 55 anos.
Como se manifesta a litíase renal?
A maioria dos cálculos renais não causa sintomas até ao momento em que o cálculo se desloca para as vias urinárias. Nesse ponto, a dor é muito intensa e incapacitante. Como regra, inicia-se no flanco e irradia em direcção à virilha, variando em função da localização do cálculo.
A dor da cólica renal gera uma grande agitação e não tem nenhuma posição de alívio. Pode acompanhar-se de náuseas e vómitos.
Uma vez que o cálculo pode ferir as paredes do uretero à medida que desce, é normal a ocorrência de alguma perda de sangue na urina.
A cólica renal associa-se ainda a uma urgência urinária e a um desconforto na região da bexiga, ambos causados pela passagem do cálculo do uretero para a bexiga. Estes sintomas são idênticos aos encontrados na infeção urinária.
Mais raramente, pode ocorrer febre, sobretudo se ocorrer obstrução com paragem de progressão do cálculo.
A infeção generalizada, embora rara, pode ocorrer, pelo que um adequado acompanhamento destes casos é essencial.
Como se faz o diagnóstico da litíase renal?
A maioria dos cálculos é visível numa radiografia mas, por vezes, pode ser necessário o recurso à tomografia computorizada.
Como se trata a litíase renal?
Com uma boa hidratação e analgésicos, os cálculos inferiores a 5mm são eliminados espontaneamente em 90% dos casos.
Doenças renais crónicas
A prevenção de doenças renais crónicas é possível e o tratamento precoce pode atrasar a progressão e reduzir o risco cardiovascular.
Medidas preventivas nos cuidados de saúde primários:
– Encorajar as pessoas com história familiar de hipertensão e diabetes a tomarem ações preventivas
– Perder peso em caso de excesso de peso
– Reduzir o consumo de sal
– Aumentar o consumo diário de fruta, vegetais e lacticínios com pouca gordura; diminuir o consumo de álcool e de gorduras saturadas
– Fazer exercício 30 minutos por dia na maior parte dos dias da semana
– Tratar os pacientes diabéticos, hipertensos e doentes renais crónicos com um IECA ou um bloqueador de recetor da angiotensina
– Tensão arterial ideal: < 130/85 mmHg ou mais baixa
– Controlar cuidadosamente os níveis de glucose em pacientes diabéticos e aconselhar uma dieta a todos os doentes renais crónicos
– Tratar outros fatores de risco cardiovascular tradicionais, em especial o tabagismo e a hipercolesterolemia
– Evitar a medicação potencialmente nefrotóxica
– Consultar um nefrologista, apesar de muitos dos cuidados em curso poderem ser realizados pelos prestadores de cuidados de saúde primária
Cólica renal
A cólica renal apresenta-se habitualmente como uma dor intensa na metade inferior das costas, na cintura ou nas costelas. Aparece subitamente, não é uma dor contínua, aumentando e diminuindo em intervalos de tempo variáveis (designada por dor tipo cólica) e não melhora com o repouso. Pode acompanhar-se dos seguintes sinais ou sintomas:
– Vontade de urinar com maior frequência.
– Ardor ao urinar.
– Náuseas e vómitos.
– Urina com sangue ou mau cheiro.
– Dor nos genitais.
A cólica renal deve-se à descida de uma pedra ou areia pelas vias urinárias. As pedras, também chamadas cálculos, são formadas no rim a partir das substâncias minerais que aí são filtradas: as mais frequentes são as de cálcio, seguidas pelas de ácido úrico. Se forem de dimensões muito pequenas, tipo areia, são expulsas juntamente com a urina praticamente sem dar sintomas; se forem de maior tamanho contactam com as paredes dos canais que constituem as vias urinárias (uretero) dando origem ao aparecimento de uma cólica. Na maioria das ocasiões a pedra ou areia é expulsa espontaneamente; nos casos em que tal não acontece é necessário recorrer a uma máquina que produz ondas de choque (chamada litotrícia) ou proceder à sua extração cirurgicamente através de um tubo introduzido pela via urinária. Se as cólicas forem de repetição é necessário investigar a origem dos cálculos pelo que o seu médico poderá solicitar análises de sangue e urina, radiografias ou ecografias, por forma a localizar a pedra e a determinar a sua composição.